创新药商保目录落地一年，从“有目录”到“用得上”还有多远？近日，创新药与商业健康险协同发展学术交流会在广州召开。来自卫健部门、医保、高校及研究机构的专家围绕创新药落地难、商保衔接、药品价格治理等议题展开深入探讨。
多位专家建言，构建“商保先行、医保跟进”的药品保障新模式，建立医保、商保、药企、医院多元共付机制，推动数据共享与特例单议机制落地，为创新药从“有目录”到“用得上”扫清障碍。
商保目录已落地一年去年，首版商业健康保险创新药目录正式出炉。141个申报品种经过层层筛选，最终19个药品入围，覆盖CAR-T、罕见病、阿尔兹海默症等高价值领域。其中3款药品年治疗费用超过200万元，最高逼近290万元。
然而，在实际落地层面，理想与现实之间存在落差。
记者获悉，截至今年1月底，这19个药品中，仅有14个在定点医疗机构真正实现配备。CAR-T产品更是只有1家机构能配备。从区域看，商保创新药配备呈现较强的头部集中效应，广东、北京、山东等地配备数量相对靠前，而多数地区仍处于个别品种零散落地阶段。
“商保机构普遍在观望。”多位与会人士指出，后续操作细则未明确、多部门配套政策仍需跟进，导致险企接入积极性不高。由于定价赔付预测难、风控门槛高、运营调整压力大，保险公司坦言“不敢轻易接”，创新药与商保还待进一步深度融合。
现场也有专家提到，“最大的问题是缺乏优质的保险产品推向市场。主要的难点在于筹资渠道太少，投资能力太弱。健康体投保意愿低，带病体才是刚需。因此，未来保险产品一定需要把握好既往症。”
一位卫健部门人士指出，目前创新药存在落地受到医院药事审批、基层物流短板多重因素制约。单一部门难以破解全链条问题，需要卫健与医保部门加强协作，借助省内出台的多项扶持政策，形成需求侧合力，助力创新药推广。
也有企业人士谈及，商业保险端太复杂了。“惠民保两三百款，百万医疗险等健康险上万款，药品跟不同保险的排列组合有几十万种，药企与商保对话经常混乱。”
地方探路目前，全国层面的落地尚在推进中，但部分地方的探索已经提供了可借鉴的样本。从政策创新到临床落地，多地正试图打破僵局。
武汉大学董辅礽经济社会发展研究院王健教授围绕商保与创新药协同发展的模式、现存痛点、地方实践及落地对策展开专题分享。
王健教授介绍，上海、汕头、北京等地已有先行实践。北京出台18条配套政策+西城清分中心模式，创新药不受“一品两规”限制，探索双通道机制，推进医保商保数据共享。上海依托“沪惠保”以及个账政策，对CAR-T药物通过“统筹基金+个账+商保+企业援助”组合支付。
汕头则是通过“惠民保报销比例加成”，商保目录内药品报销比例单独提升10个百分点，引导深度绑定。
安徽则是走在前列。2025年12月，安徽省医保局、省卫健委等五部门联合发文，明确规定《商业健康保险创新药品目录》内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。同时，安徽明确创新药不计入自费率、集采监测、药占比等关联指标，全部免除。
政策层面的探索之外，临床一线的使用经验同样关键。广西医科大学附属肿瘤医院医保保健科张宇科长指出，创新药落地首先需要疗效得到临床一线的认可，同时应充分利用“特例单议”机制应对DRG/DIP支付方式改革。他建议商保应与医院、药企对创新药使用形成路径化管理，除住院结算模式外，增加门诊，日间诊疗等结算模式，最好实现实时结算，方便患者用药。最终由现在的“三医”院联动（医保、医疗、医药）转变为医保、医疗、医药，商保四方协同，打通创新药落地最后一公里。
也有医保部门人士对此分享了一线的实际落地经验。上述人士指出，通过加强对配送企业管理、推动药事委员会阳光决策、落实双通道药店与医院配合，打通创新药进院“最后一公里”。他强调，医保局应牵头建立公平机制，具备资质的药企不论大小都应平等对待。同时建议从医保违规资金、基层门诊浪费、异地支付改革中挤出水分，为创新药腾出空间。
与此同时，信息化结算的探索也在推进。深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心研究员柯夏童表示，深圳多家医院已同步部署商保结算中心，实现大部分功能，提供无需垫付的便利结算。商保参与积极性正在逐步提升，数据安全和赔付风控仍是需要持续完善的环节。
专家建言：“商保先行” 建立多元共付机制地方探索提供了可贵经验，但单点突破难以形成系统合力。如何破解创新药的商保支付闭环？针对当前堵点，与会专家给出了系统性建议。
王健教授建议，坚持医保与商保差异化定位，按照“政策落地—品种落地—折扣落地”三步走的节奏稳步推进，不搞一刀切式强制推广。同时要完善顶层制度设计，打通各方数据壁垒，释放商业健康险承接创新药的支付潜力，形成医保与商保互补的多层次用药保障格局。未来的商保市场将是包含保险公司、医疗服务方、药品生产者、专业TPA的大型生态系统。
王健教授指出，“商业健康险在多层次保障体系下，应提供保障广度和深度的补充。需要注意的是，目前的国家商保创新药目录属于推荐性质，是供商业保险公司参考使用的指导性清单，而非强制执行的目录。在这一框架下，医保该做的配套政策均已顺利落地落实。”
他指出，可将商业健康险打造为创新药纳入医保前的“过渡池”，构建“商保先行、医保跟进”的药品保障新模式。即在创新药等待进入国家医保的窗口期内，由商保先行支付，为创新药在进入医保前提供支付缓冲空间。
暨南大学基础医学与公共卫生学院夏苏建教授也持有相同观点，“大力发展商业医疗保险，改革先基本医保后商保的报销顺序，让商保真正发挥补充作用，实现产业可持续发展。”
中国药科大学医药价格研究中心路云教授围绕基本医疗保险和普惠险的协同方式展开线上分享。她介绍，创新药价格昂贵，需要一种既能保证医保支付能力、又能惠及民生、同时鼓励创新的补偿方式。去年探索的商业健康保险创新药目录，在基本医保之外为普惠险提供了更多选择。
路云教授指出，商保创新药在落地过程中面临跨主体协同的现实难题，“价格折扣合规兑现是多方协作的主要矛盾”。她将协同内容归纳为功能定位、目录衔接、支付机制、数据共享、结算理赔、协同监管六个层面，认为仍需深入研究和探讨。
与会专家认为，打通支付闭环，仍需制度设计与市场机制同向发力。随着新一轮国谈启动，业内期待多方协同能有实质性突破。
采写：南都N视频记者 伍月明在线配资交易网址
杨帆配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
相关文章
热点资讯
推荐资讯
